Verletzungen Schulter-Eckgelenk & Therapie | Schulterzentrum

Funktion

Das Schulter-Eckgelenk (AC-Gelenk, Acromio-Claviculargelenk) ist das Verbindungsgelenk zwischen Schlüsselbein (Clavicula, Klavikula) und Schulterblatt (Scapula). Es wird durch eine Gelenkkapsel und den coraco-claviculären Bandapparat stabilisiert (Ligamentum conoideum und Ligamentum trapezoideum). Im Gelenk ist eine Faserknorpelscheibe enthalten, der sogenannte Discus.

Erkrankungen und Verletzungen des Schulter-Eckgelenkes

Bei Unfällen mit direktem Anprall gegen die Schulter (z. B. Fahrradsturz, Bandencheck beim Eishockey) kann es zum Schlüsselbeinbruch (Claviculafraktur) oder zur Verletzung des Schulter-Eckgelenkes kommen. Letztere werden nach Tossy (I - III) oder nach Rockwood (I - VI) eingeteilt. Ab Tossy 3 oder Rockwood 3 sind die stabilisierenden Bänder so weit verletzt, dass ein Claviculahochstand resultiert. Klinisch imponiert dann häufig das sogenannte Klaviertastenphänomen, d. h. das Schlüsselbein steht sichtlich hoch und kann wie eine Taste hinuntergedrückt werden.

Auch ohne vorausgegangenen Unfall kann es bereits beim jungen Patienten um die 30 zu schmerzhaften Abnutzungsveränderungen des Schulter-Eckgelenkes kommen (Arthrose des Schultereckgelenkes, ACG-Arthrose, aktiviertes AC-Gelenk). In einem gewissen Prozentsatz halten diese Beschwerden chronisch an und führen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität.

Unfallmechanismus

Bei Unfallverletzungen des Schulter-Eckgelenkes liegt in der Regel ein direktes Anpralltrauma zugrunde. Gelingt es dem Patienten, sich beim Sturz noch mit dem Arm abzustützen, kommt es eher zu Sehnenverletzungen (Rotatorenmanschettenruptur, Einriß der Supraspinatussehne), zur Schulterluxation (Labrumverletzung) oder zu Knochenbrüchen des Oberarmes.

Symptomatik

Patienten mit frischer Verletzung des Schulter-Eckgelenkes (Schultereckgelenksprengung, ACG-Sprengung, Tossy-Verletzung) klagen über erhebliche lokale Schmerzen am Schulter-Eckgelenk. Eine Schmerzverstärkung tritt auf beim Liegen auf der verletzten Schulter, bei Überkopfbewegungen oder bei Armhebung gegen Widerstand. Bei Verletzungen vom Typ Tossy 3/ Rockwood 3 aufwärts, ist zudem das oben beschriebene Klaviertastenphänomen zu beobachten. Nach einigen Wochen klingen die akuten Beschwerden ab. Je nach Verlauf kann dann jedoch eine chronische Instabilität zurückbleiben, die sich häufig in Belastungsschmerzen und einer optischen Beeinträchtigung durch das hochstehende Schlüsselbein-Ende äußert. Der arthrosebedingte Schulter-Eckgelenksschmerz weist einen eher wellenförmigen Verlauf mit Schmerzspitzen nach intensiver körperlicher Belastung (Arbeit, Sport) auf. In der aktivierten Phase schmerzt die Schulter stark, auch in Ruhe, besonders beim Liegen auf der betroffenen Seite (Nachtschmerz).

Diagnostik

Die klinische Untersuchung zeigt neben lokalen Druckschmerzen am AC-Gelenk bei frischen Verletzungen häufig ein umschriebenes Hämatom mit lokaler Schwellung des Eckgelenkes. Bei Verletzung der Coraco-claviculären Bänder imponiert der laterale Claviculahochstand. Ist es zu einer Zerreißung der Fascia deltopectinea gekommen, kann zusätzlich eine antero-posteriore Instabilität vorliegen. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen (Claviculafraktur, Oberarmfraktur) und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose? Schulterdachform? Oberarmkopfhochstand als Zeichen einer chronischen Ruptur der SSP-Sehne?). Die Belastungsaufnahmen (Wasserträgeraufnahmen) zeigen in unklaren Fällen, ob ein Hochstand der Clavicula durch Zugbelastung provoziert werden kann.
Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen Flüssigkeitsansammlungen im AC-Gelenk und geben Hinweise auf den möglichen Abriß der korakoklavikulären Bänder als deutliche Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitssignalen im Rupturbereich.

Bei degenerativ bedingten Beschwerden am Schulter-Eckgelenk kann konventionelles Röntgen eine Gelenkspaltverschmälerung und die Ausbildung von sogenannten Osteophyten (Knochenausziehungen) darstellen. Letztere können in ausgeprägten Fällen ihrerseits zu einer Engpassbildung unter dem Schulterdach führen mit der Konsequenz eines Impingementsyndroms der Supraspinatussehne. Ultraschall und MR-Tomografie zeigen Flüssigkeitsansammlungen im Gelenk als Hinweis auf eine Aktivierung des Schulter-Eckgelenkes.

Behandlung

Die konservative Therapie einer frischen Schulter-Eckgelenksverletzung umfasst die üblichen antiphlogistischen, analgetischen und physikalischen Maßnahmen. In den meisten Fällen führt dies zu einem raschen Abklingen der primären Schmerzsymptomatik.
Ab einer Verletzung vom Grad 3 mit deutlichem Schlüsselbeinhochstand muß in der Regel eine operative Versorgung, d. h. Stabilisierung der Schultereckgelenks, empfohlen werden. Derzeit setzt sich das endoskopische Verfahren mit dem Tight-Rope System (Arthrex) zunehmend gegenüber herkömmlichen offenen OP-Techniken (Zuggurtung oder Hakenplatte) durch.

Fallbeispiel 1 (Rockwood 3 Verletzung)

Hier sehen Sie die Bilder eines 28-jährigen Patienten, der sich bei einem Sportunfall die klinisch und röntgenologisch eindeutig nachzuweisende Schulter-Eckgelenksverletzung vom Typ Rockwood 3 zugezogen hatte. Wegen seines hohen beruflichen (Bauingenieur) und sportlichen Funktionsanspruchs an sein Schultergelenk fiel die Entscheidung zur primären operativen Stabilisierung. Der Eingriff wurde dann nach Abheilung einer im OP-Bereich befindlichen Schürfwunde ca. 3 Wochen nach dem Unfallereignis durchgeführt.

Abb.1: Die ap-Röntgenaufnahme zeigt eindeutig den lateralen Claviculahochstand um Schaftbreite.

Abb. 2: Die postoperative Aufnahme zeigt das korrekte Repositionergebnis. Das ursprüngliche Alignement des Schulter-Eckgelenkes ist wiederhergestellt. An Clavicula und Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) sind die Titanplättchen des Tight-Rope Systems zu erkennen. Dazwischen spannt sich eine Hochleistungskordel, die den korrekten Abstand der Gelenkpartner einhält, bis die Bandreste stabil vernarbt sind.

Abb. 3 und 4 zeigen das Prinzip der endoskopischen Tight-Rope-Stabilisierung.

Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 4 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer (Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca. 60 Minuten.

Abb. 5 bis 7: Impressionen des arthroskopischen Eingriffs. Es ist die Basis des Rabenschnabelfortsatzes zu sehen mit Einzug des Tight-Rope Implantats und Verankerung durch "flippen" des Titanplättchens.

Die Nachbehandlung umfasst eine 4- bis 6-wöchige Ruhigstellung auf einer Armbandage. Eine krankengymnastische Beübung der Schulter ist im Bewegungslimit bis Abduktion 45° möglich. Die Rotation kann schmerzlimitiert aktiv-assistiv vorgenommen werden. Zur Körperpflege wird die Bandage abgelegt, die betroffene Hand kann für kleinere Verrichtungen gefahrlos eingesetzt werden. Bei normalem Ausheilungsergebnis ist die Schulter nach ca. 8 - 10 Wochen wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen einsetzbar.

Fallbeispiel 2 (AC-Gelenksarthrose)

Bei degenerativen Veränderungen des Schulter-Eckgelenkes (Arthrose) mit anhaltenden Beschwerden bleibt in einigen Fällen nur die definitive Lösung mittels endoskopischer Schulter-Eckgelenksresektion. Der Eingriff führt durch Abtragung von 7-10 mm der lateralen Schlüsselbeingelenkfläche zu einer Verbreiterung des Gelenkspaltes. Dieser wird mit Bindegewebe aufgefüllt und ermöglicht in aller Regel eine schmerzfreie Schulterfunktion ohne wesentliche Einschränkungen.

Im Folgenden Bilder eines 42-jährigen Patienten, von Beruf Malermeister. Wegen chronischer Schmerzen im Bereich des arthrotisch veränderten Schulter-Eckgelenkes erfolgte die arthroskopische AC-Gelenksresektion.

Abb 1 bis 3: Links zeigt sich die arthrotische Veränderung des Schulter-Eckgelenkes mit Ausbildung von einengenden Knochenzacken (Osteophyten). In der Mitte Beginn der Resektion der lateralen Schlüsselbeingelenkfläche mit dem "Acromionizer". Rechts sind bereits einige Millimeter der Gelenkfläche abgetragen, es zeigt sich der offenliegende Geflechtknochen (Spongiosa).

Abb 4 und 5: Blick in den operativ erweiterten Gelenkspalt. Mit feineren Instrumenten erfolgt nun ein Glätten der Resektionsflächen. Der Eingriff wird durch Abtragen der arthrotisch veränderten Knorpelschicht auf der acromionseitigen Gelenkfläche abgeschlossen.

Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 3 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer (Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca. 35 Minuten.

Die Nachbehandlung gestaltet sich frühfunktionell, eine längere Ruhigstellung ist nicht erforderlich, die oben gezeigte Bandage muß nur bis zum Abklingen der operationsbedingten Wundeschmerzen getragen werden. In der Regel setzt bereits am Tag nach dem Eingriff eine schonende krankengymnastische Beübung mit dem Ziel einer zügigen Remobilisation der operierten Schulter ein. Unterstützend verordne ich in vielen Fällen eine sogenannte CPM-Schiene (Motorbewegungsschiene), die durch eine Spezialfirma zu Hause beim Patienten für 4 Wochen leihweise aufgestellt wird. Mit deren Hilfe kann der Patient in Eigenregie mehrmals täglich eine passive Beübung des operierten Gelenkes vornehmen. Dies vermindert die Gefahr von postoperativen Verklebungen und begünstigt einen reibungslosen Heilungsprozess.