Impingement Schulter & Therapie | Schulterzentrum

Anatomie und Beschwerdeursache

Das Subacromiale Impingementsyndrom

Das Schulterdach (Acromion) bildet die obere Begrenzung des Schultergelenkes. Durch angeborene oder erworbene Fehlformen des Schulterdaches (Acromionsporn) kann es zu einer Einengung des Gleitraumes zwischen Acromion und Oberarmkopf kommen, dem sogenannten "Impingement". Auf dem Boden dieses Engpass-Syndroms entsteht Reibung an den Weichteilgeweben. Diese führt zu einer schmerzhaften Entzündung des Schleimbeutels (Bursa) und der umliegenden Sehnengewebe (Rotatorenmanschette, Bicepssehne). Die Ursachen für ein Impingement können jedoch auch lediglich Symptome anderer Schultererkrankungen sein. Dazu zählen Instabilitäten durch Kapselverletzungen oder muskuläre Dysbalancen, verletzungsbedingte oder rheumatische Schleimbeutelentzündungen, Nervenschäden mit Veränderung des Muskeltonus der Schulter, Kalkeinlagerungen (Kalkschulter), unterliegende Rotatorenmanschettenschäden oder Einengungen des Gleitraumes durch herabstehende Knochenauswüchse (Osteophyten) auf dem Boden einer Schulter-Eckgelenksarthrose.

Symptomatik

Patienten mit chronischem Impingement klagen teils über belastungsabhängige Schulterschmerzen beim Anheben von Gegenständen, bei Wurfbewegungen oder bei Drehbewegungen der Schulter gegen Widerstand, teils bestehen starke nächtliche Beschwerden mit empfindlicher Störung des Erholungsschlafes. Dies führt zu Stress und schmerzhaften Verspannungen der umgebenden Muskulatur im Nacken- und Brustwirbelbereich.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung zeigt bei einem chronischen Impingement (Engpass-Syndrom) in der Regel positive Impingement-Tests. Das bedeutet, dass durch passives Anheben des betroffenen Armes mit gleichzeitiger Innenrotation die beklagten Schulterschmerzen durch den Untersucher aktiv ausgelöst werden können. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen zeigt mit recht guter Zuverlässigkeit in der sogenannten Outlet-Aufnahme die Form des Schulterdaches (Einteilung 1 bis 3 nach Bigliani) und den Abstand der Schulterdachspitze zum Oberarmkopf. Zudem ermöglicht es, das Vorliegen knöcherner Verletzungen (Fraktur/ knöcherne Bankartläsion) zu beurteilen und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose? Oberarmkopfhochstand als Zeichen einer Ruptur der SSP-Sehne?). Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen den Zustand der Sehnen und Weichteilgewebe. Besonderes Augenmerk ist auf die Rotatorenmanschette zu legen, die durch ein unbehandeltes, chronisches Impingement geschädigt sein kann, bis hin zum reibungsbedingten Abriß der Sehne.

Behandlung

Primär sollte ein reines Impingementsyndrom konservativ behandelt werden, sofern Begleitverletzungen (Rotatorenmanschettenruptur, traumatische Instabilität, Bicepssehenverletzung) sicher ausgeschlossen sind. Bestehen die Schmerzen länger als 6 Monate und haben konservative Maßnahmen (Analgetika, KG, Spritzen, physikalische Behandlung) keine Besserung gebracht, sollte eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Im Rahmen einer ambulant durchführbaren Schulterarthroskopie wird der Engpass unter dem Schulterdach unter Verwendung einer zierlichen endoskopischen Fräse behoben, indem das vordere Ende des knöchernen Schulterdachs um wenige Millimeter gekürzt wird.

Fallbeispiel

Endoskopische Subacromiale Dekompression (SAD oder ESD)
Es handelt sich um Bilder einer 47-jährigen Patientin, die über erhebliche Schulterschmerzen klagte, welche seit mehreren Jahren bestanden. Es war kein Unfallereignis vorausgegangen. Krankengymnastik und Spritzen hatten keine anhaltende Besserung gebracht. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich die klassischen Impingementzeichen. Weiterhin bestanden positive Provokationstests am Schulter-Eckgelenk. Eine Testinfiltratiuon des Schulter-Eckgelenkes hatte zu vorübergehender Symptomfreiheit in diesem Bereich geführt. Kernspintomografisch zeigte sich eine Aktivierung des Schulter-Eckgelenkes, eine deutliche subacromiale Bursitis und beginnende, oberflächliche bursaseitge Teilrupturen der Supraspinatussehne.

Der operative Eingriff erfolgt in Vollnarkose und halbsitzender Lagerung (Beach-Chair). Am Anfang des Eingriffs steht der arthroskopische Rundgang durch das Schultergelenk. Hier werden die verschiedenen Gelenkabschnitte einer genauen Prüfung unterzogen.

Nach Ausschluß einer Verletzung von Bicepsanker, Gelenklabrum oder Rotatorenmanschette wird das Arthroskop in den Raum unter dem Schulterdach eingeführt.

Hier zeigt sich bei jedem länger anhaltenden Impingementsyndrom eine ausgeprägte Auffaserung des periostalen Überzuges ("Impingement sign") im Bereich der Acromionspitze. Diese imponiert als sogenannter Acromionsporn, der durch Einengung des Gleitraumes unter dem Schulterdach zu einer mechanischen Reizung von Schleimbeutel und Rotatorenmanschette führt und somit Auslöser von hartnäckigen Schulterschmerzen ist.

Der Knochensporn kann mit zierlichen Instrumenten, unter anderem unter Benutzung von blutstillenden Stromsonden, unter Sicht freigelegt werden. Im Falle dieser Patientin zeigt sich eine sehr ausgeprägte Hakenform der Acromionspitze.

Durch das Abschleifen der knöchernen Spitze mit dem sogenannten Acromionizer (rotierende Knochenfräse) werden die mechanischen Schmerzursachen beseitigt und der Patient erfährt in der Regel bereits nach wenigen Tagen eine erhebliche Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität.

In Fällen, bei denen das subacromiale Engpass-Syndrom (Impingement) in Kombination mit einer Schultereckgelenks-Arthrose (ACG-Arthrose) vorliegt, kann in gleicher operativer Sitzung eine Resektion dieses Nebengelenkes erfolgen.

Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 2-3 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer (Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca. 45 Minuten.

Die Nachbehandlung gestaltet sich frühfunktionell, eine längere Ruhigstellung ist nicht erforderlich, die oben gezeigte Bandage muß nur bis zum Abklingen der operationsbedingten Wundeschmerzen getragen werden. In der Regel setzt bereits am Tag nach dem Eingriff eine schonende krankengymnastische Beübung mit dem Ziel einer zügigen Remobilisation der operierten Schulter ein. Unterstützend verordne ich in vielen Fällen eine sogenannte CPM-Schiene (Motorbewegungsschiene), die durch eine Spezialfirma zu Hause beim Patienten für 4 Wochen leihweise aufgestellt wird. Mit deren Hilfe kann der Patient in Eigenregie mehrmals täglich eine passive Beübung des operierten Gelenkes vornehmen. Dies vermindert die Gefahr von postoperativen Verklebungen und begünstigt einen reibungslosen Heilungsprozess.